Rentrée club saison 2019/20

Nouvelle adhésion O     Renouvellement adhésion O       Mutation O   N° licence : |__|__|__|__|__|__|__|

Type de licence Choisie :     Licence Athlé Compétition O       Licence Athlé Découverte O                  Licence Athlé santé O                     Licence Athlé Encadrement O

NOM : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Sexe : F O M O                                                         Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| jj/mm/aaaa

Nationalité : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse complète :        |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

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Code postal : |__|__|__|__|__|   Ville : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse Email (Obligatoire) :

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N°téléphone Portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|        N°téléphone Fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Mail : ……………………………………………......@.......................................................

Prélèvement sanguin pour les athlètes mineurs :

Conformément à l’article R.232-45 du Code du Sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage, je soussigné 

|__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ,

- en ma qualité de |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (père, mère, représentant légal) de l’enfant|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement de sang.

- En ma qualité de |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (père, mère, représentant légal)de l’enfant |__|__|__|__|__|__|__|__| __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| autorise l’hospitalisation de mon enfant en cas de nécessité.

Assurances (Articles L 321-1, L 321-4, L 321-5, L321-6 du Code du Sport))

La Fédération Française d’Athlétisme propose, par l’intermédiaire de MAIF, assureur :

● Aux Clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club et du Licencié au prix de 0,28 € TTC (inclus dans le coût de la licence). Un Club peut refuser le bénéfice de cette assurance proposée par la fédération, il doit alors fournir une attestation d’assurance prouvant qu’il répond aux obligations de la loi (Article L321-1 du Code du Sport).

●  Aux Licenciés : une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer, la pratique de l’Athlétisme, au prix de : 0,82 € TTC (inclus dans le coût de la licence).

qJe refuse l’assurance Individuelle Accident et Assistance proposée et reconnais avoir été informé des risques encourus pouvant porter atteinte à mon intégrité physique lors de la pratique de l’Athlétisme  (très déconseillé)

Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l’assurance exposées ci-dessus et des garanties optionnelles proposées (option 1 et 2) complémentaires (consultables entre autres sur le site www.athle.fr rubrique Assurances)